按照国务院办公厅出台的《365体育APP建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》和国家医保局《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021-2023年）》的部署要求，去年年底，江苏省出台了《365体育APP建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称“《实施意见》”），决定2022年底前所有统筹地区全面建立职工医保门诊统筹，2023年1月1日起提高门诊统筹待遇水平，同时对在职职工和退休人员个人账户进行调整，2023年底改革到位。

针对群众关心的热点问题，日前，江苏省医保局对《实施意见》做出了“官方”解读。

问：门诊共济制度实施后，职工医保参保人员能享受到什么样的门诊统筹待遇？

答：门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，超过起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围。

一是政策范围内医疗费用统筹基金支付比例不低于60%，比国家指导意见规定的“不低于50%”提高10个百分点。

二是降低起付标准，2023年1月1日起，起付标准调整到不高于统筹地区2021年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的1%。

三是提高最高支付限额，2023年1月1日起，最高支付限额调整到统筹地区2021年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的8%左右。同时，随着个人账户计入办法的逐步调整和统筹基金承受能力增强，逐步提高门诊统筹待遇水平。

问：实施门诊共济制度一项改革内容是把门诊慢性病特殊病纳入报销范围，那么改革后门诊慢性病特殊病待遇如何调整？

答：目前，全省13个设区市门诊慢性病、特殊病（简称门诊慢特病）的病种数、待遇水平不尽相同，改革后将增强门诊慢特病制度和待遇的公平性。《实施意见》明确，建立全省统一的门诊慢特病制度，逐步统一全省门诊慢特病病种范围，各统筹地区按照全省统一的门诊慢特病制度逐步规范门诊慢特病病种范围，原则上不再自行增加门诊慢特病病种。不断健全门诊共济保障机制，各统筹地区对改革后门诊统筹待遇水平高于现有门诊慢性病保障水平的门诊慢性病病种，应过渡到按门诊统筹保障。

问：改进个人账户计入办法是此次改革的最大变化，我省如何改进个人账户计入办法？

答：2023年1月1日起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入，2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%，按照国家《指导意见》“2%左右”的要求就高确定。

问：改革后个人账户家庭成员共济是什么意思？

答：改革后，个人账户主要在三个方面实现家庭成员共济：一是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；二是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，医疗器械和医用耗材的范围由省统一制定；三是可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助（或大病保险）、长期护理保险等的个人缴费。