经市政府同意，现将《365体育手机投注,365体育APP市基本医疗保险付费办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
365体育手机投注,365体育APP市医疗保障局
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2021年4月30日
365体育手机投注,365体育APP市基本医疗保险付费办法
第一章 总 则
第一条 为贯彻落实中央和省委365体育APP深化医疗保障制度改革精神，进一步深化医保支付方式改革，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率。根据《国家医疗保障局办公室365体育APP印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》（医保办发〔2020〕45 号）、《365体育手机投注,365体育APP市基本医疗保险办法》（宿政规发〔2020〕4号）有关规定，制定本办法。
第二条 医疗保险经办机构（以下简称经办机构）与定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）结算基本医疗 保险统筹费用（以下简称医保费用），适用本办法。
个人账户、职工大额医疗费用补助、大病保险以及医疗救助等其他医疗保障费用结算按有关规定执行。
第三条 经办机构与定点医药机构结算医保费用实行区域总额预算。在区域总额预算下，住院医保费用结算实行按病种分值付费，门诊医保费用结算实行按项目付费和按人头付费，并探索将按项目和按人头付费转化为分值付费。
第四条 本办法所称按病种分值付费，是指按病种将付费单位转换成分值，年底根据各定点医疗机构所提供服务的总分值以及统筹区总额预算指标，得出每个分值的实际价值，按照各定点医疗机构的分值实际价值付费的结算方式。
第五条 医疗保障行政部门负责本办法的组织实施，制定相关配套政策，监督指导支付方式改革推进工作。财政部门负责加强医保基金账户管理，提供资金保障。
第六条 市经办机构负责全市医保费用的结算经办管理，统筹组织医保费用清算等工作。
各县区经办机构负责结算属地内医药机构医保费用。市各开发区、新区、园区区域内医药机构医保费用的结算，由市医疗保障行政部门提请市政府确定有关区经办机构负责或由市经办机构直接负责。
第七条 经办机构按照“谁管理、谁负责，谁经办、谁负责”的原则，做好异地就医联网以及零星报销等医保费用受理、审核、拨付等经办工作。
第八条 经办机构与定点医疗机构按照总额预算、年初预付、月度预结算、年度清算的方式进行医保费用结算。
第九条 参保人员结算报销医疗费用按照医保目录，执行现有项目价格政策并享受相应报销待遇。
第二章 预算管理
第十条 市经办机构根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，分别按照以下规定编制全市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险统筹基金（以下简称医保基金）年度总额预算支出方案，经医疗保障行政部门会同财政部门审核后执行。
（一）全市上年度医保基金收支平衡的，医保基金年度总额预算支出=上年度本地门诊医保基金实际发生额×（1+前三年本地门诊医保基金实际发生额平均增长率）+上年度本地住院医保基金实际支出总额×MIN（1+当年住院医保支出预算增长率，1+公立医院医疗费用支出增长率控制指标）+上年度异地就医医保基金实际发生额×（1+前三年异地就医医保基金实际发生额平均增长率）+大病保险费用+政策变化预计增加支出。其中当年住院医保支出预算增长率=（上年度全市参保人员住院人数增长率+1）×（上年度全市医疗保健消费价格同比增长率+1）-1。大病保险费用=大病保险缴费标准×上年度大病保险实际参保人数。年度总额预算支出超过当年医保基金预算收入的，以当年医保基金预算收入作为医保基金年度总额预算支出。
（二）全市上年度医保基金收不抵支的，以当年医保基金预算收入作为医保基金年度总额预算支出。原则上医保基金年度总额预算支出不低于上年度总额预算支出水平。
对于确因政策变化、疾病暴发等客观因素，导致医保基金支出发生重大变动的，年度总额预算支出按照规定程序进行调整。
第十一条 医保基金年度总额预算支出包括异地就医医保基金、本地门诊医保基金、本地住院医保基金预算以及风险调节金、大病保险费用等。
风险调节金原则上按当年医保基金总额预算去除大病保险费用后的5%提取，用于年终清算时对异地就医医保基金、本地门诊医保基金、本地住院医保基金等预算的调剂以及其他预算资金支出。
异地就医医保基金、本地门诊医保基金预算一般按照上年度实际结算增长以及政策变化等情况确定，计算公式为：异地就医医保基金、本地门诊医保基金预算=上年度实际结算额×（1+前三年对应医保基金实际结算额平均增长率）×95%。年终清算时有结余的，结转到风险调节金；年终清算时不足的，由风险调节金调剂；风险调节金不足调剂的，由本地定点医疗机构按门诊结算医保费用比例分担。
第十二条 本地住院医保基金年度预算=医保基金年度总额预算支出-异地就医医保基金-本地门诊医保基金-大病保险费用-风险调节金。
第十三条 经办机构根据上年度定点医疗机构基金月平均支出水平，可以对定点医疗机构预拨不超过1个月的预付金，预付金水平与定点医疗机构信用等级挂钩。
第三章 病种分组及分值管理
第十四条 市医保部门按照国家按病种分值付费技术规范，采集统筹区最近三年全样本病例数据，通过“疾病诊断”与“治疗方式”组合进行病种分组。入组病例数15例以上的确定为核心病种，核心病种一般在国家病种目录库范围内确定，如确需增加部分病种，可经报国家医保局备案后进行扩展。其他病例按规定聚类分组，入组病例数50例以上的确定为综合病种。
第十五条 基于历史合理数据，核心与综合病种分值为该病种平均住院费用与全部病例平均住院费用之比，计算公式为RWi=（mi /M）×100，其中 RWi为该病种分值，mi 为该病种平均住院费用，M为全部病例平均住院费用。（下同）
精神类、康复类以及安宁疗护类等病种按床日费用确定分值，床日病种分值为该病种床日平均住院费用与全部病例平均住院费用之比，计算公式为 RWr=（mr /M）×100，其中 mr为该病种床日平均住院费用。
第十六条 按照国家规范，根据诊断、治疗、行为规范等特异性特征建立辅助目录。核心病种组内差异CV值大于0.7，且按照合并症并发症指数（CCI）、疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种、年龄特征病种等因素分型后，病组例数仍大于5例的，病种分值通过疾病严重程度辅助目录系数校正。
疾病严重程度辅助目录校正系数=mj / mi。其中 mj是指病种组合下第j类分型病例的平均住院费用。
第十七条 定点医疗机构上传的病例，无对应分值病种、不完全治疗的，按照RW=（m /M）×0.9×100折算病种分值。其中经评审属于罕见疾病等病例，按照RW=（m /M）×100换算病种分值。转出、跨年结转的病例按照RW=（m /M）×100换算病种分值。
第十八条 当年实际发生超过15例的新技术、新项目病种，经评审等程序纳入病种分组，分值确定按照第十五条有关规定执行。
第四章 费用结算
第十九条 定点医疗机构应在规定时间内完成所有门诊及住院数据审核工作，并按规定及时向经办机构上传数据，作为医保费用结算依据。
第二十条 经办机构应加强定点医疗机构门诊医保费用结算管理，定点医疗机构门诊实际结算医保费用同比增幅超过20%的，纳入重点监控范围。
第二十一条 经办机构按月预结算定点医疗机构住院医保费用，计算公式为：定点医疗机构月预结算住院医保费用=Σ（该院月度病种支付标准×相应病例数）-个人自付费用-其他医疗保障费用-违规扣除费用，其中，病种支付标准=病种分值×点值。
经办机构以各定点医疗机构当月申报的纳入按病种分值结算范围病例所发生的医保基金按项目计算金额为基数，按照90%的比例进行月度预付。当月医保基金按项目计算金额超过上年度医保基金实际结算金额月度平均值105%的，按照上年度医保基金实际结算金额月度平均值 105%的90%进行月度预付。
第二十二条 同一病种在不同等级定点医疗机构的病种分值通过等级系数进行调节，等级系数根据各等级定点医疗机构病种平均费用和该病种平均费用之比确定。
对适合基层定点医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，各等级定点医疗机构实行相同的等级系数。专科医院发生的对应专科核心病种分值调节系数为1.01，非对应专科病种等级系数下降一个等级执行。
定点医疗机构晋升等级的，次年起按照晋升后的等级系数执行。
第二十三条 定点医疗机构发生的精神类、康复类以及安宁疗护类病例，住院天数在病种平均住院天数90%以下的，床日分值调节系数为1.1；住院天数高于病种平均住院天数的，在平均住院天数110%-120%部分床日分值调节系数为0.9，120%之上部分床日分值调节系数为0.8。
第二十四条 医疗费用低于病种支付标准50%的超低病例和高于病种支付标准2倍的超高病例为费用异常病例，其病种支付标准按照以下公式进行调校：
费用异常病例病种支付标准=费用异常病例调校系数×等级系数×病种分值×点值，其中超低病例调校系数=该病例医疗总费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种平均医疗总费用，超高病例调校系数=（该病例医疗总费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种平均医疗总费用-2）+1。
高于病种支付标准4倍的超高病例以及重症抢救的大额费用病例，定点医疗机构可以申请特例单议，病种分值计算公式为：RW=（m-评审扣款）/M×100。
第二十五条 支持医疗机构重点科室建设，定点医疗机构省级、国家级重点临床专科发生的对应专科病种病例，分值调节系数分别为1.03、1.05。促进医疗机构提升医技水平，二级医院按规定开展的三级、四级手术病种分值调节系数分别为1.01、1.02，三级医院按规定开展的四级手术病种分值调节系数为1.02。推动中医发展，经医保部门认定疗效好、价格低的中医优势病种分值调节系数为1.01。
第二十六条 点值分为预算点值和结算点值，计算公式为：
（一）预算点值=优质区间的前三年加权平均年度住院总费用/病种年度总分值；
（二）结算点值=（本地住院医保基金年度预算费用+年度个人自付费用+年度其他医疗保障费用）/病种年度总分值。
第二十七条 按照国家规范将病案质量、医疗质量与医保费用结算挂钩，病案质量、医疗质量未达到规定要求的，按照下列公式在月度预结算和年终清算时扣除有关费用：
（一）病案质量管理扣除金额=定点医疗机构结算金额×(1-病案质量指数) ×5%。其中病案质量指数包括合规性指数、编码套高指数、编码套低指数；
（二）医疗质量管理扣除金额=Σ(符合二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险等辅助目录评分×定点医疗机构结算金额×3%）。
第二十八条 市经办机构组织做好月度预结算和年度清算，各级经办机构按规定结算异地就医、零星费用报销以及定点医药机构发生的医保费用。次月底前预结算当月定点医药机构医保费用，12月份的月度预结算与年度清算同步进行。
第二十九条 年度清算时，病种当年实际发生的例数少于上年度病种组例数的70%的，经专家评审后重新确定病种分值进行清算，分值计算公式为：RW=实际发生的病种平均费用/M×100。
第三十条 经办机构与定点医疗机构清算年度住院医保费用，按照下列公式计算：
各定点医疗机构年度住院医保费用=Σ（该院年度病种支付标准×相应病例数）-个人自付费用-其他医疗保障费用-违规扣除费用-预付费用。
第三十一条定点医疗机构发生的病例，个人自付费用与其他医疗保障费用之和高于该病种支付标准的，高出部分费用在年度清算时予以扣除。
第三十二条 年度清算时，以人次人头比、人均病种医疗费用增长率等指标对定点医疗机构结算分值进行调节，计算公式为：定点医疗机构年度清算分值=定点医疗机构年度总分值×90%+定点医疗机构年度总分值×10%×调节系数，其中调节系数=（人次人头比增长率指标+人均病种医疗费用增长率指标）/2。调节系数低于85%的，按85%计算，高于105%的，按105%计算。当人次人头比增长率、人均病种医疗费用增长率为负数时，相关指标为1。
人次人头比增长率指标=同类别定点医疗机构平均人次人头比增长率/该院实际人次人头比增长率。其中，同类别定点医疗机构平均人次人头比增长率=Σ（各定点医疗机构人次人头比增长率×出院人数）/同类别定点医疗机构出院总人数；该院实际人次人头比增长率=（本年度出院人员人次人头比率/上年度出院人员人次人头比率）×100%。
人均病种医疗费用增长率指标=同类别定点医疗机构人均病种医疗费用增长率/该院人均病种医疗费用增长率。其中，同类别定点医疗机构人均病种医疗费用增长率=Σ（同类别各定点医疗机构人均病种医疗费用增长率×病种人次数）/同类别定点医疗机构病种总人次数；该院人均病种医疗费用增长率=（本年度人均病种医疗费用/上年度人均病种医疗费用）×100%；该院人均病种医疗费用=该院病种医疗费用/该院病种结算人次数。
第三十三条 建立“结余留用、合理补偿”的责任共担机制，根据按项目计算费用与按病种分值计算费用的比较结果，分别按照以下规则进行年度清算：
（一）按项目计算费用总额小于分值计算费用总额85%的，以按项目计算费用总额扣除违规费用计算。除违规费用外，差额部分费用用于合理补偿；
（二）按项目计算费用总额在分值计算费用总额85%至100%之间的，以分值计算费用总额扣除违规费用计算；
（三）按项目计算费用总额超过分值计算费用总额100%的，分段计算：100%以内部分以按分值计算费用总额扣除违规费用计算；100%之上110%以下部分，以风险调节金按不高于70%比例进行补偿；110%之上部分不予支付。
定点医疗机构年度内受到暂停医保服务协议、解除服务协议、罚款等处理以及绩效考核不合格的，合理补偿部分不予支付。
第三十四条 试点期间，建立一级医院本地住院基金年度清算保底机制，以上年度全部一级医院本地住院基金实际结算总金额为清算保底金额。年度清算时，全部一级医院本地住院基金结算总金额小于清算保底金额的，以清算保底金额作为全部一级医院本地住院基金年度清算总金额，并在本地住院医保基金年度预算下，与其他级别医院分别按照本办法清算。
第五章 监督管理
第三十五条 定点医疗机构应加强病案质量管理，严格按照医疗保障基金结算清单填写规范上传疾病诊断、手术操作名称等信息。
第三十六条 定点医疗机构应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，合理控制住院病人自费的药物、材料和诊疗项目费用，自费费用比例控制在8%以内。
第三十七条 定点医疗机构应当按要求如实向经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。经办机构应通过谈判的方式确定定点医疗机构诊疗项目、医用耗材以及药品医保支付标准，提高基金使用效率。参保人员发生超过诊疗项目、医用耗材以及药品医保支付标准的费用由个人负担。
第三十八条 经办机构应当组织专家进行病例评审，其中费用异常病例、无对应病种分值病例评审比例不低于30%，其他病例评审比例不低于1%。
第三十九条 定点医疗机构存在“高套分值”、“低套分值”、“分解住院”、 “挂床住院”、“体检住院”、“推诿病人”以及将住院医疗费用分解至门诊、零售药店或让病人单独自费结算等情形的，不予结算相关病例分值。
对于评审确认的违反临床规范、指南等相关费用，通过预算点值换算成分值，在月预结算和年度清算中予以扣除。其他造成医疗保障基金损失的情形，按有关规定处理。
第四十条 医保部门应当对定点医疗机构开展绩效考核，按照协议约定将绩效考核与信用等级评定、年度清算等挂钩，保障支付方式改革良性运行和持续运转。
第六章 附 则
第四十一条 市经办机构牵头成立由医保、临床、财务、病案、信息等专家组成的病种分值评审委员会，对病种分组、分值确认、系数参数、考核管理指标调整等提出意见，报市医疗保障行政部门审核发布。
第四十二条 本办法自2021年6月1日起执行。已有规定与本办法不一致的，按照本办法执行。
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