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“4?2”较大火灾事故调查报告

2020年4月2日10时50分左右，位于沭阳县耿圩镇闸西村的365体育手机投注,365体育APP艾森家居股份有限公司发生一起较大火灾事故，共造成5人死亡、2人受伤，直接经济损失约877万元。

事故发生后，省市领导高度重视，省长吴政隆批示要求查明原因、搞好善后、抓好整改，要吸取教训、举一反三，查找整改各类安全隐患，抓好安全生产。市委书记张爱军，市长王昊及市委常委、常务副市长史志军第一时间赶赴现场，指挥火灾扑救和善后处置工作。省应急管理厅相关处室负责人员也赶赴现场指导处置和事故调查工作。省安委会对该事故进行了挂牌督办。

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，市政府于事故当天成立365体育手机投注,365体育APP艾森家居股份有限公司“4?2”较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），由市应急管理局牵头，市公安局、市消防救援支队、市总工会、沭阳县政府派员参加，并邀请市纪委监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、细致分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

365体育手机投注,365体育APP艾森家居有限公司，成立于2016年12月22日，2019年12月11日，变更为“365体育手机投注,365体育APP艾森家居股份有限公司”，以下简称“艾森家居公司”），统一社会信用代码：91321322MA1N549B5B，法定代表人：张凤知，注册资本400万元整，住所：365体育手机投注,365体育APP市沭阳县耿圩镇闸西村245省道西侧，公司员工43人，企业类型：股份有限公司（非上市），经营范围：家居制造、销售、自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。公司主要管理人员包括：法定代表人张凤知，负责艾森家居公司全面工作；总经理张雷，负责采购、兼裁剪组组长；厂长李安定，主要负责联系订单、销售工作；生产副厂长张小邦，负责生产进度安排、产品质量管控工作；行政负责人叶汉成，负责人事、后勤、行政管理工作。

艾森家居公司使用南、北2栋厂房，发生火灾事故的为北侧厂房，过火区域主要为三楼和四楼。

（二）事故厂房建设和租用情况

事故厂房由孙启朋（男，1962年7月2日出生，沭阳县人）投资建设，于2012年7月底开工，2012年11月底建成。事故厂房主体框架4层、局部5层，长61.4米，宽24.2米，总建筑面积6115平方米（见图1所示）。经调查，事故厂房未办理乡村建设规划许可证、建筑工程施工许可证、竣工验收消防备案等手续。

2016年12月22日，张凤知与孙启朋签订租赁合同租用北侧厂房，约定使用期限为2017年1月1日起，租期3年。2017年3月份左右正式投入生产。2019年底租赁合同到期后，因疫情影响未续签合同，口头约定继续使用。

图1艾森家居公司方位图

（三）事故厂房使用及布局情况

事故厂房呈东西走向，主体部分共4层。

其中一楼为木工车间，主要用于沙发木质内架的制作、组装，组长为花新东。

二楼为扪工车间，主要用于扪皮、组装沙发成品、成品包装入库待售，组长由生产副厂长张小邦兼任。

三楼为塞包粘棉车间，组长为邵翠奇。三楼北侧东、西两端分别设有楼梯。厂房从东向西共有9跨（10排立柱），两跨之间距离约为6.9米；南北为3跨（4排立柱），两跨之间距离约为8米。从东向西数第5跨、从北向南数第1跨之间区域靠南部位置，设置两处制作海绵包工作台，操作工分别为刘成俊、胡月珍；从东向西数第2跨、从北向南数第2跨之间区域摆放开棉机、充棉机；从东向西数第7跨、从北向南数第2跨之间区域靠南摆放立切机，操作工为邵翠奇；从东向西数第4跨、从北向南数第3跨之间区域为塞棉工位，操作工为曹连海、严加兰、贾小耀；三楼南侧、西南侧、东南侧靠墙位置摆放原料（见图2所示）。

图2艾森家居公司事故厂房三楼平面图

四楼为缝纫车间和裁剪车间（见图3所示），组长分别为毕玉兰、张雷。北侧外墙靠西处堆放原料皮。中间位置堆放成品，成品堆垛西侧为原料堆放区，东侧为裁剪工段，操作工曹杨远；裁剪工段东侧为缝纫工段，操作工为毕玉兰等6人；靠东侧外墙处为打版画样工段，操作工张雷。

图3艾森家居公司事故厂房四楼平面图

（四）事故发生单位生产工艺相关情况

1.艾森家居公司生产工艺如图5所示。

图5艾森家居公司生产工艺图

2．原材料情况

经核实，原材料海绵从淮南市鑫富泰工贸有限公司（地址：安徽省淮南市大通区洛河镇工业园区内，法定代表人：陶虎）采购。原材料弹簧包从沭阳县华冲镇三友沙发辅料厂（地址：沭阳县华冲镇伍滩村，主要负责人：伍士好）采购，弹簧包主要由弹簧、无纺布等组成。原材料粘合剂（竹柏喷胶）从安吉竹柏胶水厂（地址：浙江省湖州市安吉县递铺镇青龙村，法定代表人：严栢金）采购，罐体标明：胶水型号ZB-3，危规号32196，广泛用于沙发制作，属于易燃材料，在使用时要远离明火、热源，防止静电。

（五）火灾发生时相关人员分布情况

事故中过火区域主要为三楼和四楼，总过火面积约3000㎡。

根据现场勘验、调查询问和现场指认，确认起火点位于三楼胡月珍制作海绵包的工作台附近，自东向西第5根立柱西侧约2米，距北侧墙壁约6.1米处（见图4所示）。

图4艾森家居公司事故厂房三楼事故部位示意图

火灾事故发生时，共有28人在作业，其中，三楼车间有7人，分别是邵翠奇（立切机岗位操作工）、曹连梅（塞棉岗位操作工）、贾小耀（塞棉岗位操作工）、严加兰（塞棉岗位操作工）、刘成俊（海绵包岗位操作工，被临时调到立切机处配合裁海绵）、胡月珍（海绵包岗位操作工）、高运平（死者，杂工，平时无固定岗位）；四楼车间有7人，分别是曹杨远（裁剪工）、毕玉兰（死者，缝纫组长）、汪方霞（死者，缝纫工）、胡红梅（死者，缝纫工）、唐莹（死者，缝纫工）、宋丽杰（受伤，缝纫工）、张正华（受伤，缝纫工）。

（六）企业审批等相关情况

艾森家居公司于2016年12月22日注册成立，至事故发生时未进行投资项目备案。

（七）监督检查情况

2019年以来，耿圩镇分管领导及安全生产监督管理机构工作人员2018年7月11日、2019年10月17日、2019年12月3日、2020年1月13日分别对艾森家居公司进行检查，检查中主要发现公司存在缺灭火器、生产车间缺安全生产制度牌、一二楼货物堆放密集等问题。

县公安局耿圩派出所2017年11月22日、2018年12月5日、2019年12月26日、2020年2月27日分别对艾森家居公司进行检查，对检查发现的消防安全违法行为（火灾隐患）下达了提醒整改通知书，但对建筑物未进行消防竣工验收备案问题未按规定进行移送。

2019年10月，沭阳县消防大队在全县组织开展消防安全专项检查行动，要求对全县各类废弃厂房等无手续再利用场所等十大风险点进行调查摸底，并督促整改。耿圩镇未按消防安全专项检查工作要求认真开展排查整改工作。

二、事故发生经过、应急救援情况及善后处置情况

（一）事故发生经过

2020年4月2日10时50分左右，艾森家居公司北侧厂房三楼制作海绵包岗位，工人胡月珍制作好一个海绵包（60cm×60cm×15cm）后，在转身放置海绵包时，发现此海绵包从里面着火，并很快引燃海绵包。胡月珍就用手拍打试图灭火，同时喊“着火了”。邵翠奇和刘成俊听到后立即跑过去灭火，这时火势已经扩大，邵翠奇用扫帚拍，刘成俊提着灭火器准备灭火时未拔保险销，发现灭火器压把按不动就改用扫帚拍，火势未被控制迅速蔓延扩大，现场人员邵翠奇、刘成俊、胡月珍随后各自逃散。在三楼西侧干活的杂工高运平未能成功逃生，最终被烧死。

火灾刚发生时，在三楼东部塞棉岗位的曹连梅、贾小耀、严加兰发现海绵包岗位起火，3人立即从东侧楼梯逃生，其中曹连梅先跑到四楼楼梯口，大喊“失火了，快跑”。四楼的曹杨远和毕玉兰听到后跑到东楼梯口察看，发现三楼中部位置起火，他们迅速返回四楼喊另外5人跑。因浓烟已从三楼东侧楼梯窜上四楼，7人便一起向西侧楼梯跑，但此时浓烟已从西侧楼梯及北侧窗户窜上来，并很快充满四楼，7人遂各自逃散，曹杨远从东侧楼梯跑到楼顶被救下，宋丽杰、张正华从四楼跳下摔伤，毕玉兰、胡红梅、唐莹、汪方霞最终被烧死。

（二）事故救援情况

2020年4月2日10时50分，沭阳县119指挥中心接到火灾报警，随即调派南部新城专职队、纬二路消防站、苏州路消防站8辆消防车、29名指战员赶赴现场处置。11时05分南部新城专职队首先到达现场开展处置，苏州路消防站、纬二路消防站随后到场，11时20分火势被控制，12时48分明火被扑灭。曹杨远从四楼楼顶被救下，宋丽杰、张正华从四楼跳下摔伤后被及时送往医院救治。

接到火灾事故报告后，市委书记张爱军，副书记、市长王昊及市委常委、常务副市长史志军，沭阳县委、县政府主要负责人，市、县应急管理、消防等部门负责人第一时间赶赴现场，一线指挥火灾扑救和善后处置工作。

（三）事故善后处置情况

事故发生后，沭阳县立即成立善后工作组，全力做好遇难人员家属安抚及伤者救治等工作。4月3日，艾森家居公司分别与5名死者的家属签订赔偿协议，死亡人员赔偿全部到位，遗体及时火化安葬。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成5人死亡、2人受伤，直接经济损失约877万元。

（一）死亡人员情况如下：

1．毕玉兰，女，1988年7月13日出生，河南省虞城县人，艾森家居公司缝纫组长。

2．胡红梅，女，1973年3月19日出生，沭阳县耿圩镇梁荡村人，艾森家居公司缝纫工。

3．汪方霞，女，1973年2月3日出生，沭阳县耿圩镇汪圩村人，艾森家居公司缝纫工。

4．唐莹，女，1983年2月28日出生，沭阳县耿圩镇闸西村人，艾森家居公司缝纫工。

5．高运平，男，1950年12月18日出生，沭阳县耿圩镇闸西村人，艾森家居公司杂工。

根据沭阳县公安局物证鉴定室法医学尸体检验鉴定意见，上述五名死者均符合烧死。

（二）受伤人员情况如下：

1．张正华，女，1972年2月4日出生，艾森家居公司缝纫工，腿部骨折。

2．宋丽杰，女，1988年5月6日出生，艾森家居公司缝纫工，腰椎和右脚骨折。

四、事故原因和事故性质

（一）事故直接原因

工人在制作海绵包过程中，因摩擦、喷胶等导致海绵包上的静电不断累积，放置海绵包过程中弹簧扰动时与海绵产生间隙形成刷形放电，引燃海绵包内聚集的胶粘剂挥发的可燃气体，继而引燃海绵包及周围可燃物造成火灾。

具体分析如下：

1．可燃气体的产生和积聚。生产工艺存在缺陷，制作海绵包使用的粘合剂属于易燃材料，喷粘合剂时，易挥发可燃气体在海绵包内积聚。

2．静电引发可燃气体燃烧。在制作海绵包过程中产生静电，在移动和放置过程中，导致静电电荷的转移、积聚与放电。

3．原材料物证鉴定。应急管理部天津消防研究所对艾森家居公司的粘合剂（竹柏喷胶）、海绵块、海绵条和弹簧包等原材料进行了实验分析，粘合剂（竹柏喷胶）主要成分有：二氯甲烷、C6烷烃、C7烷烃、苯和甲苯，容易挥发，闪点≤-20℃，点火能量1mJ即可点燃粘合剂的蒸气；海绵块和海绵条燃烧产物和热解产物中检出氰化氢、苯甲醛、苯乙烯和4-苯基丁腈；弹簧包包裹物无纺布经检测材质为聚丙烯。

4．根据沭阳县气象局提供气象资料，可排除雷击引发事故。经勘验，起火部位及周边无电气线路敷设，结合沭阳县供电公司提供的事故单位用电情况，可排除电气线路故障引发事故。根据事故单位负责人和员工证实，事故发生前无人员吸烟，可排除遗留火种引燃。根据现场勘验、询问笔录，事故发生时三楼窗户为关闭状态，可排除外来火源。经公安部门调查走访厂区内员工，该厂无相关人员矛盾情况反映，未发现纵火迹象。

（二）事故间接原因

1．事故发生单位艾森家居公司安全生产（消防）主体责任不落实

（1）企业主要负责人漠视安全生产法律法规、漠视员工生命安全。艾森家居公司法定代表人张凤知，在公司员工多次报告海绵包着火情况后，明知海绵包制作过程中曾多次出现着火情况，却没有认真吸取教训，未采取有效技术、管理措施及时消除火灾事故隐患。

（2）企业日常消防安全管理不到位。未落实消防安全责任制，未制定消防安全制度、未制定灭火和应急疏散预案；日常管理混乱，管理人员任命及相关人员消防安全职责未通过文件进行明确，企业消防安全职责不清、责任不明；职工消防安全培训不到位，未按规定组织进行有针对性的消防演练，导致工人应急处置不当，未能正确使用灭火器在第一时间扑灭初起火灾，未能采取正确的疏散逃生措施；企业楼梯间未设置为封闭楼梯间、且楼梯入口处堆放大量易燃可燃物品，未设置应急照明疏散指示系统，影响人员及时疏散逃生。

（3）事故厂房实际用途与设计用途不一致，企业未按厂房实际用途设置消防设施。事故厂房原按照耐火等级为二级、火灾危险性类别为戊类的单栋四层厂房进行设计，用途为自行车组装，设计消防设施为室外消火栓给水系统和灭火器配置。而后期使用时厂房用于家具生产，火灾危险性类别为丙类，改变用途后未按照《建筑设计防火规范》要求设置相应消防设施。

2．孙启朋将违法建设厂房出租给艾森家居公司

事故厂房在建设时未办理乡村建设规划许可证等手续，到事故发生时仍未完善相关手续，属于违法建设厂房。

3．耿圩镇党委、政府缺乏安全生产底线思维、红线意识，组织落实属地消防安全责任不力

（1）耿圩镇党委、政府落实安全生产领导责任不力，未牢固树立安全发展理念，在一定程度上存在重经济发展、轻安全生产现象。（2）未认真组织落实《365体育APP印发<全县消防安全专项检查行动工作方案>的通知》（沭安办发〔2019〕83号）要求，未对辖区内的各类废弃厂房等无手续再利用场所是否依法通过消防验收、是否进行竣工验收消防备案情况进行排查。（3）未认真落实乡镇安监机构和队伍建设要求，乡镇安全生产监督管理人员配备严重不足，监管力量薄弱。（4）开展安全生产检查工作不细不实，未能发现和督促整改辖区内厂房未办理相关手续、企业未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度、现场存在消防安全隐患等问题，未采取有效措施督促企业落实安全生产主体责任，及时消除事故隐患。

4．有关职能部门落实安全监管职责不到位

沭阳县公安局耿圩派出所负责辖区日常消防监督检查工作，未按规定处置日常消防监督检查中发现的火灾隐患，未及时向有关部门移送事故厂房没有依法通过消防验收、没有进行竣工验收消防备案的违法行为。

沭阳县消防救援大队对公安派出所日常消防监督检查工作指导、培训不力，对公安派出所长期普遍存在的未按规定移送消防安全违法行为的情况督促不到位；组织开展消防安全专项检查后跟踪督促不到位，未有效督促乡镇按文件要求，对辖区内的各类废弃厂房等无手续再利用场所是否依法通过消防验收、是否进行竣工验收消防备案情况进行排查、处理。

沭阳县应急管理局指导乡镇安全生产工作针对性不强，未能有效督促乡镇落实属地安全生产监管责任，对乡镇开展安全生产检查不细不实问题失察，未及时发现、协调解决乡镇未按规定配备安全生产监管人员问题。

沭阳县工信局未能认真履行“管行业必须管安全”的要求，对工业企业日常生产经营过程中的安全生产工作指导不到位，未及时发现并督促解决沙发家具制造过程中容易产生火源的工艺缺陷问题。

5．沭阳县委、县政府落实领导责任不力

未牢固树立安全发展理念，未能及时协调、解决安全生产监管中存在的重大问题。对未办理土地、规划、施工许可手续以及未进行竣工验收消防备案问题，前期监管不到位，后期再利用时，也未组织有效整改，导致安全隐患长期存在。沭阳县委、县政府对乡镇安全生产监管人员配备不足、乡镇安全生产监管力量薄弱问题未采取切实有效措施进行整改。

（三）事故性质

经调查认定：365体育手机投注,365体育APP艾森家居股份有限公司“4·2”较大火灾事故，是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关追究刑事责任人员

1．张凤知，艾森家居公司法定代表人、董事长，未建立、健全本单位安全生产责任制；未按照规定，根据厂房实际用途配置相应的消防设施；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未按规定对员工进行消防安全培训；明知公司海绵包制作过程中多次出现着火情况，未采取有效技术、管理措施，及时消除火灾事故隐患；未组织制定本单位灭火和应急疏散预案，未组织进行有针对性的消防演练，对该起事故发生负有主要责任。因涉嫌构成重大劳动安全事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

2．张小邦，艾森家居公司生产副厂长，负责公司生产管理工作，针对公司海绵包制作过程中多次出现着火的情况，虽已向公司主要负责人报告，但未能采取有效改进措施消除火灾事故隐患，对该起事故发生负有责任。因涉嫌构成重大劳动安全事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

3．张雷，艾森家居公司总经理，负责采购、裁剪班工作，未履行总经理安全生产管理职责。因涉嫌构成重大劳动安全事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

 (二)建议移交纪委监委处理人员

对于在事故调查过程中，发现地方党委政府及有关部门的12名公职人员在履职方面存在的问题，由365体育手机投注,365体育APP市纪委监委按规定程序进行处理。

（三）对事故发生单位的处理建议

艾森家居公司，未依法建立本单位安全生产责任制，未落实消防安全责任制，管理机构混乱，人员岗位职责不清；未按照规定，根据厂房实际用途配置相应的消防设施；未按规定对员工进行消防安全培训；未制定本单位灭火和应急疏散预案，未组织进行有针对性的消防演练；未采取有效技术、管理措施，及时消除火灾事故隐患，导致发生火灾事故，艾森家居公司对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项规定，建议由市应急管理局对艾森家居公司处以罚款的行政处罚。

（四）对违法建设厂房的处理建议

事故厂房在建设时未办理乡村建设规划许可证等手续，到事故发生时仍未完善相关手续，建议由沭阳县政府责令相关职能部门依据《中华人民共和国城乡规划法》等相关规定对违法建设厂房立案查处。

（五）对属地党委政府的处理建议

1．耿圩镇党委、政府，落实本区域内消防工作责任不到位，未认真组织开展消防安全专项检查工作；落实强化基层安监机构和执法队伍建设要求不到位，未按规定配备专职安全监管执法人员；安全生产检查工作不细不实。建议责成耿圩镇党委、政府向沭阳县委、县政府作出书面检查。

2．沭阳县委、县政府，未牢固树立安全发展理念，未能及时协调、解决安全生产监管中存在的乡镇监管人员配备不足、乡镇标准化厂房消防隐患长期存在的问题，对乡镇安全生产监管力量薄弱问题失察。建议责成沭阳县委、县政府向市委、市政府作出书面检查。

六、事故防范措施建议

1．提高政治站位，强化安全意识。全市各级党委政府和部门，特别是沭阳县要认真学习和贯彻落实习近平总书记365体育APP安全生产一系列重要指示精神，切实把狠抓安全生产作为增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”的政治要求，按照“两个不放松”的要求，深刻吸取事故教训，举一反三，坚持底线思维和红线意识，认真落实《省安全生产委员会365体育APP全面强化落实企业主体责任深入推进安全生产专项整治的通知》 (苏安﹝2020﹞3号)要求，以最严厉的措施组织开展各行业领域安全生产专项整治，督促企业法定代表人、实际控制人扎实履行安全生产第一责任人的责任，坚决遏制各类事故发生，坚决守住安全红线，守住人民群众生命线。

2．艾森家居公司应从这起事故中吸取深刻教训，切实落实安全生产主体责任，建立健全本单位安全生产（消防）责任制，制定完善本单位安全生产规章制度和操作规程，加强对从业人员的安全生产教育和消防知识培训，完善生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

3．耿圩镇党委、政府要细化领导班子成员安全生产职责，认真落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全要求，切实加强基层安监机构、队伍建设，依法开展辖区内生产经营单位的安全监管和消防监管，督促生产经营单位严格落实安全生产（消防安全）主体责任。

4．沭阳县委、县政府要深刻反思事故曝露出的问题，举一反三，开展警示教育活动，督促各行业（领域）、部门（单位）依法严格落实监管职责。督促乡镇派出所积极履行消防安全监管职责，及时消除安全检查中发现的各类消防安全隐患。进一步加强乡镇、园区等基层安监机构能力建设，通过多层次、多形式的安全培训，增强基层安监人员业务能力，打通安全生产监管“最后一公里”。结合全市安全生产专项整治行动工作相关要求，进一步采取有效措施，扎实推进各行业领域安全检查和隐患排查整治工作，切实压实企业安全生产主体责任，将此次事故案例制作成警示教育宣传片，告诫辖区内的企业深刻汲取事故教训，坚决防止类似事故再次发生。

5．加快产业转型升级，推进木材加工和家具制造业高质量发展。认真落实《全市木材加工和家具制造产业转型升级方案》要求，围绕“绿色环保、本质安全、产业升级、提质增效”的发展目标，强化系统推进、精准施策，综合运用法治化和市场化手段，推动各项工作按目标实施，作出切实可行的规划，结合安全生产专项整治，列出整改计划，逐步解决厂中厂、非标准化厂房、违规建设厂房存在的安全环保隐患，确保转型升级目标任务全面完成。在家具行业淘汰严重危及生产安全的工艺、设备，推广使用阻燃性粘合剂，解决家具生产过程中容易出现火源的工艺缺陷。