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365体育手机投注召开“政在公开”线上新闻发布会(第4期)

发布日期: 2021-04-07来源: 365体育手机投注,365体育APP网访问量:【字体:


贯彻实施《医疗保障基金使用监督管理条例》医保基金监督工作情况发布新闻通稿

市医疗保障局

202147日)

各位媒体朋友:

大家好!2021年2月19日,国务院颁布了第735号医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)2021年5月1日正式施行。这是我国医疗保障领域的首部行政法规,明确为老百姓的“看病钱”划清不能触碰的“红线”,为整个医保制度步入法治化奠定了第一块基石。《条例》的出台,开启医保制度法制之门,对各类主体的行为规范都作出了明确规定明确责任和法律后果直击欺诈骗保顽疾

一、宣贯《条例》

市医疗保障局以宣传贯彻《条例》为重点,综合基金监管各项政策、亮点工作以及社会普遍关心的重点热点问题,2021年4月至12月,采取“1+N”的模式,即以4月份集中宣传月为核心,以5至12月份坚持广覆盖多渠道的日常宣传工作为重点,坚持多管齐下,“线上+线下”“传统+现代”的各种方式,拓宽宣传载体和角度,全方位宣传解读医保政策。

集中宣传月主题宣传贯彻《条例》加强基金监管”,宣传方式为:

1、印发宣传资料开设专题专栏。主动邀请新闻媒体,召开“宣传贯彻《条例》加强基金监管”新闻发布会宣传基金监管工作成效、解读《条例》、公布欺诈骗保典型案例在报纸、电视、广播、网络等体上发布新闻线索、开设专题专栏进行宣传;制作一批通俗易懂内容丰富的海报、折页、短视屏等宣传资料

2、开展诚信倡议和警示教育加强与医药行业协会联系,共同组织开展诚信倡议活动,签订承诺书倡导基金安全合理使用,增强定点医机构及其工作人员抵制欺诈骗保行为的自觉性组织对辖区内定点医药机构以典型案例为重点,开展警示教育。

3、分类组织培训举办知识考核针对系统内外行业特点,有针对性的开展以《条例》为重点的政策培训,实现系统内业务监管和稽核人员培训全覆盖,实现两定机构分管医保负责人医保经办等相关人员培训全覆盖县区联合组织开展医保政策考核,要求系统工作人员、两定机构工作人员熟练掌握条例内容和精神各地采取以案说法的宣传形式,制作宣传展板,宣传《条例》及基金监管法律法规和典型案例,突出案件查处和法律知识宣传。

二、2020基金监管情况

2020年全市医保系统以基金监管阳光行动”活动为抓手,深入贯彻习近平总书记365体育APP医保基金监管重要批示指示精神,全面落实国家局365体育APP建立全覆盖式医保基金监督检查制度的总体安排通过开展“阳光行动”,深入实施自查自纠、交叉互查、飞行检查、重点调查、明查暗访等措施,及时发现和纠正医保经办机构、定点医药机构、参保人员各类违法违规行为,基金监管能力建设进一步加强、参保人员权益得到进一步维护、基金安全得到进一步保障2020年全市共检查定点医药机构2211家,其中医疗机构857家,零售药店1354家,实现全市定点医药机构现场检查全覆盖;处理违法违规医药机构773家,其中医疗机构471家,零售药店302家,占被检查机构的34.96%,处理违法违规个人62人;共追回医保资金1.52亿元,其中医保基金本金1.46亿元,违约金573.3万元,行政罚款2.78万元;媒体公开曝光违法违规典型案例48例;奖励投诉举报人数1人,发放奖励金额1139元。

、骗保套保典型案例

根据打击欺诈骗保行动查处案件,经统现从三个方面向大家通报去年以来相关典型案例。

(一)365体育APP定点医疗机构欺诈骗保、套保的典型案例。经查,泗洪县某医院存在:1.违规重复收取费用;2.开展两种及以上手术治疗的收费部分不符规定;3.将部分非医保项目或不应收费的项目对照成医保项目收费;4.将部分医保报销的诊疗项目、医用材料对照成非医保项目收费等违规行为。泗洪县医疗保障局根据《泗洪县医疗保险定点医院服务协议》规定对该单位做出如下处理:1.扣除违规金额600.4532万2.缴纳违约金180.1360万元3.约谈院长,通报检查发现问题,要求立即进行整改;4.相关线索移交卫健部门进一步查处

(二)365体育APP定点零售药店欺诈骗保、套保的典型案例。经查,泗阳某大药房有限公司存在:1、未建立登记台账;2、摆放非医保范围内物品;3、进销存系统管理混乱等违规问题。泗阳县医疗保障局按照《泗阳县医疗保险定点药店服务协议》相关规定,对该单位作出如下处理:1.扣日常考核分15分;2.缴纳违约金1500元;3.暂停医保服务1个月并限期整改等处理。

(三)365体育APP参保人员欺诈骗保、套保的典型案例。经查,参保人张某因肝癌于2013年享受门诊特殊病种其于2014年8月15日去世,但自2014年8月16日至今,其仍有在医院就诊信息,共发生医疗费用50010.84元,其中医保基金支付35815.6元。365体育手机投注,365体育APP市医保局于9月8日对盗刷张某医保卡一案予以行政立案,并全额追回支付的医保统筹基金,同时将该案移交365体育手机投注,365体育APP市公安局宿城分局并抄送市检察院。宿城公安局于9月20日对张某涉嫌被诈骗案立案侦查。

1、问:《条例》的适用范围有哪些?

答:《条例》适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。此外,职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理,参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行,医疗保障行政部门应当加强监督。

2、问:《条例》对定点医药机构违反医保管理规定要承担的法律责任是什么?

答:《条例》第三十九条明确:定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:

  (一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;

  (二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;

  (三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;

  (四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;

  (五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;

  (六)除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;

  (七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

3、问:《条例》针对个人医保就医行为有哪些规范?如果违反所承担的法律责任是什么?

答:《条例》第十七条第十九条明确:参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受托人的身份证明。参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇,不得重复享受。参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务,对医疗保障基金的使用提出改进建议。参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。参保人不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;不得重复享受医疗保障待遇不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

《条例》第四十一条明确:个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:

(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

(二)重复享受医疗保障待遇;

  (三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

  个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。


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